Formação em EMDR - Ficha de Inscrição

Nome Completo:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

Comercial:

Residencial:

Celular:

Fax:

Formação:

Nº do Registro Profissional

Data de Nascimento:

E-mail:

Nome do trainer com quem fez:
[  ] Módulo I         [  ] Intermediário                   [] Módulo II ________________

Como tomou conhecimento da supervisão:__amigos  __E mail  __ Internet   __Outros

Investimento: R$ 1200.00 por módulo; inscrições com menos de duas semanas: R$1.320,00

(Não haverá nenhum reembolso em caso de cancelamento com menos de sete dias para o evento.

Cobra-se R$100,00 de taxa de desistência para cancelamentos em outros casos.)

1. []Cheque - Nº: ______________ Banco:___________________
2. []Parcelamento em _____ vezes. Datas das parcelas:___________;_____________
3. []Dinheiro: R$ _________

Depósito: Banco BRASIL, (comprovante anexo), C/C 12767-1 Agência 1518-0 – Para:De Avellar Consultoria.

[] Estou ciente que o treinamento é restrito para psicólogos, psiquiatras (e médicos com formação em   psicoterapia - 360hs). Comprometo-me a anexar cópia da documentação que comprove a habilitação necessária (CRP ou CRM) para efetivar a inscrição. Li, compreendi e concordo com os critérios de inscrição estipuladas pela organização do treinamento em EMDR.

Assinatura: _________________________________________________________________________